Мочеполовые свищи у женщин урология

Врожденные фистулы образуются из-за полного или неполного незаращения урахуса (в норме он должен полностью зарастать). Этот процесс происходит на пятом месяце беременности, когда размер плода — 250 мм и масса — 0.340 кг. Перенесенные вирусные заболевания, употребление алкоголя, курение, тератогенные лекарства, профвредности могут изменять эмбриогенез.

У женщин

Приобретенные – появляются чаще всего из-за травм во время гинекологических операций, отличающихся повышенной сложностью или ургентным состоянием пациентки. В родах – при оказании акушерских пособий, операций в экстремальных условиях: маточные кровотечения, острая гипоксия плода.

Вторая распространенная причина – гнойно-воспалительные процессы в придатках матки: сальпингоофориты, пиосальпинксы, пельвиоперитониты. Во время гнойного воспаления происходит «расплавление» тканей.

Позже они заменяются соединительной тканью – образуются рубцы, или «припаиваются» к другим органам (в месте слияния образуется фистула). Также могут вести себя очаги эндометриоза в малом тазу.

Наличие распадающихся или прорастающих злокачественных опухолей в мочевом пузыре или соседних органах, последствия лучевой терапии (нарушено питание тканей) – третья причина заболевания у женщин.

Использование влагалищных и шеечных колец при опущении матки и влагалища (в результате длительного ношения образуются пролежни, воспаления) – возможная причина заболевания.

У мужчин

Травмы во время проведения урологических операций. Прорастание опухоли простаты в стенку МП. Ранение мочевого пузыря. Повреждения прямой кишки во время удаления простаты, парапроктиты. Причинами могут быть туберкулез и актиномикоз органов малого таза. Воспаление предстательной железы.

Общими причинами и для мужчин, и для женщин являются заболевания кишечника: болезнь Крона, дивертикулит (воспаленный кишечник расплавляет стенку МП и соединяется с ним через фистулу).

Уретровлагалищные свищи возникают в результате ранений мочеиспускательного канала при родоразрешающих и гинекологических операциях и иногда при тяжелой травме с переломом костей таза. В большинстве случаев эти свищи являются осложнением передней кольпорафии, удаления кист влагалища, расположенных в передней части свода, парауретральных кист или дивертикулов уретры, локализующихся в области внутреннего сфинктера.

В редких случаях абсцессы парауретральных желез и больших желез преддверия влагалища, актиномикоз мочеиспускательного канала также могут привести к образованию уретральных свищей. Достаточно новым причинным фактором образования уретральных свищей является возможность эрозии уретры синтетическими сетчатыми имплантатами, которые в настоящее время широко применяются в хирургическом лечении стрессового недержания мочи.

Почему возникают

Среди мочеполовых свищей чаще встречаются пузырно-влагалищные, реже – патологические сообщения между мочевым пузырем и полостью или шейкой матки. Они могут быть следствием:

• повреждения тканей во время гинекологической операции, родов;
• неквалифицированного оказания акушерской помощи;
• затяжного течения родов у женщин со слабостью родовой деятельности (длительное сдавление мочевого пузыря между головкой плода и костями таза);
• насильственной травмы;
• самопроизвольной перфорации абсцесса полости малого таза в полый орган;
• распада опухоли;
• заболеваний органов малого таза воспалительной природы.

Особенно тяжелое течение имеют постлучевые свищи. Их формированию способствуют:

• превышение дозы лучевой нагрузки;
• несоблюдение интервалов между сеансами;
• повышенная индивидуальная чувствительность к ионизирующему облучению.

Диагностика мочеполовых женских свищей

Клинические проявления патологической взаимосвязи мочевого пузыря с другими органами зависят от локализации свищевого хода, его длины и диаметра, наличия гнойных осложнений и препятствий для нормального оттока мочи. Часто в клинической картине преобладают симптомы основного заболевания или последствия травмы. Иногда наоборот эти симптомы служат фоном для патологического сообщения.

Специфическими признаками мочекишечных свищей являются:

• пневматурия (выделение кишечных газов через мочевыводящие пути при мочеиспускании);
• фекалурия (примесь содержимого кишечника в моче);
• приобретение мочой зловонного запаха;
• проникновение мочи в кишечник (жидкий кал с мочой, «ректальное мочеиспускание», непроизвольное вытекание мочи через анальное отверстие);
• «каловые» камни в мочевом пузыре.

При мочеполовых свищах пациентки жалуются на выделение мочи из влагалища, они вынуждены носить всевозможные прокладки, которые пропитываются мочой и являются средой для развития патогенных микроорганизмов. При этом развиваются хронические воспалительные процессы, поражающие кожу промежности, наружные и внутренние половые органы.

Другие симптомы не являются специфичными и отражают состояние органов мочеполовой системы, кишечника и окружающих тканей. К ним относятся:

• ощущение дискомфорта или боль внизу живота;
• дизурические расстройства;
• частое мочеиспускание;
• болезненные позывы к акту дефекации;
• лихорадка и др.

В большинстве случаев при наличии патологического сообщения между мочевыми путями и пищеварительным трактом у больных развивается цистит, уретрит, пиелонефрит, в моче может появляться примесь гноя и крови. Если гнойная моча попадает в просвет кишечника, это провоцирует диарею с тошнотой и рвотой.

Несмотря на многообразие проявлений болезни, симптомы нарушения функции мочевыделительной системы, характерные для мочекишечных свищей, позволяют заподозрить их наличие.

Выявление свищей мочевого пузыря обычно не представляет трудностей. Сложнее определить причину заболевания и оценить степень имеющихся нарушений. При этом учитываются:

• жалобы пациента;
• история его заболевания (наличие травм органов мочеполовой системы, операций, облучения и др.);
• данные объективного обследования (при мочеполовых свищах величину и локализацию свища позволяет определить влагалищное исследование).

Для уточнения диагноза применяются дополнительные диагностические методы:

• обзорная рентгенография мочевых путей (выявляет тени конкрементов или газ в мочевом пузыре);
• экскреторная урография (позволяет оценить функцию мочевого пузыря, его состояние и констатировать проникновение контраста в кишечник);
• цистография (выявляет свищ);
• цистоскопия (дает возможность осмотреть стенки мочевого пузыря изнутри, визуально определяет наличие свищевого хода и при необходимости позволяет выполнить биопсию подозрительного участка тканей);
• компьютерная томография с контрастированием (один из самых достоверных методов визуализации пузырно-кишечных свищей).

Выявить пузырно-влагалищный свищ обычно не представляет сложностей. Для этого необходимо провести влагалищное исследование, осмотр влагалища с помощью зеркал, цистоскопию (осмотр полости мочевого пузыря с помощью эндоскопической техники) или выполнить рентгеновское исследование (кольпография, цистография, компьютерная томография).

Лечение свищей хирургическое. Оно предусматривает раздельное ушивание дефекта в соединенных органах. Например, если говорить о пузырно-влагалищных свищах, то сначала ушивается дефект в мочевом пузыре, затем во влагалище. Положительный эффект обычно достигается после первой операции в 95% случаев при отсутствии воспаления и хорошем кровоснабжении тканей.

• Недержание мочи.
• Воспаление слизистой половых путей из-за постоянного попадания мочи. Все заканчивается вагинитом, потому что нарушается микрофлора в половом пути.
• Инфицирование мочевого пузыря. Сначала развивается обычный цистит, а со временем пиелонефрит.

Гинеколог уже после осмотра видит воспаление влагалищных стенок и отверстие свища, из которого происходит мочевыделение. Женщина обязательно должна пройти вагинографию, цистографию.

Во время проведения цистографии контраст вводится в мочевой пузырь, а при вагинографии – в матку. Затем делает рентген малого таза, на нем будет видно патологический ход. Данный метод диагностики обязательно используется для уточнения формы свища. Именно от нее будет зависеть, нужна операция или нет.

Одним из современных методов диагностики является цистоскопия. В этой ситуации осматривают слизистую оболочку, используя специальный оптический аппарат, вводя его в мочеиспускательный канал. Стоит отметить, что не всегда данный метод правдивый, иногда свищ путают с язвой мочевого пузыря.

Обязательно больному назначается УЗИ, с его помощью можно узнать о патологическом ходе, а также своевременно исключить онкологию. Процедура является эффективной и безболезненной.

Одним из эффективных методов лечения является операция. От нее врач отказывается только в том случае, если у женщины есть серьезные противопоказания. К консервативным методам лечения относится постановка уретрального катетера и промывание мочевого пузыря с помощью антисептического раствора. Если свищ небольшого размера, он может со временем закрыться сам. Такое происходит очень редко, чаще всего требуется операция.

Как проводится операция при мочеполовых свищах у женщин?

Процедура выполняется через мочевой пузырь или влагалище – все зависит от местонахождения свищевого хода. Перед операцией в полость свища обязательно вводится зеленка. Это делают с целью иссечения патологических тканей.

Народные знахари отказываются от лечения патологии, потому что она является серьезной и опасной для жизни. Некоторые рекомендуют лечить свищ глиной. Ни в коем случаи не делайте это, все заканчивается гнойным процессом и абсцессом влагалища.

Пузырно-влагалищные (везико-вагинальные) свищи обнаруживают себя через 1-2 недели после родов илиполостной операции постоянным вытеканием различного количества мочи из влагалища, что зависит от размера свища. Так как естественное мочеиспускание сохранено, то такое течение мочи из влагалища относят к стрессовому недержанию мочи.

Параметрально-придатковые, пузырно-придатковые, комбинированные свищи, как правило, ведут к общей отчетливой интоксикации организма, болям в органах малого таза, нормальное функционирование которых нарушено наличием свища. Когда свищ прорывается в кишечник, это разжижает каловые массы и вызывает газообразование (метеоризм).

Мочеточниково-влагалищный свищ наиболее часто возникает после радикальных операций при злокачественных поражениях шейки и тела матки, при удалении (экстирпации) матки в связи с миомами больших размеров, в т.ч. через влагалище. Ещё одной причиной травмы мочеточника является ожог при лапароскопических процедурах. Чаще всего поражается одна сторона, но случается и двусторонний процесс.

Один из главенствующих симптомов мочеточниково-влагалищных свищей — постоянное выделение мочи наряду с естественным актом мочеиспускания. Нередко до начала неестественного течения мочи из влагалища заболевание проявляется острым воспалением почек (обструктивным пиелонефритом) из-за нарушения оттока мочевой жидкости, а иногда и болями в пораженной стороне с отсутствием признаков мочевой инфекции.

В данных обстоятельствах пациентам необходимо срочное восстановление акта мочеиспускания методом чрезкожной пункции почки. После создания искусственного свища в мочеточнике боли обычно проходят, а температура тела снижается до нормы. В наибольшем количестве случаев при этом виде фистулы наблюдаются нарушения правильного функционирования почек.

Пузырно-маточные фистулы — крайне редко встречающийся тип мочеполовых свищей. Причиной их формирования обычно является травма мочевого пузыря при проведении кесарева сечения в нижнем секторе матки. Основными симптомами, обращающими на себя внимание, считаются: вытекание мочи из влагалища, наличие менструальной крови в моче, что называется циклической меноурией (симптом Юссифа), а также аменорея (отсутствие менструации).

Как и при любом заболевании, ранняя и достоверная диагностика крайне важна. Для выявления свища, определения его расположения, вида и размера, сложности состояния проводятся следующие исследования:

• осмотр влагалища при помощи зеркал;
• пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия и ректороманоскопия;
• биохимическое исследование вагинального транссудата;
• цистоскопия на фоне тугой тампонады влагалища марлевыми тампонами;
• пробы с красителем индигокармином и катетером (для обнаружения малых, точечных свищей);
• бактериальный посев мочи и отделяемого уретры;
• бактериальное исследование влагалищного мазка;
• биохимическое исследование крови;
• вагинография, экскреторной урографии, цистографии, хромоцистоскопии, ретроградной уретеропиелографии;
• фистулография;
• биопсия и гистологическое исследование краев фистулы;
• ультразвуковое и рентгенологическое исследование мочевого пузыря и органов малого таза.

Свищ мочевого пузыря, лечение его должно быть индивидуальным и комплексным. Лечение свежих и точечных (диаметром не более 2,5 см) пузырно-влагалищных свищей в мочевом пузыре обычно консервативное:

• катетер Фолея в мочевой пузырь на 30 дней;
• инстилляции мочевого пузыря;
• мазевые тампоны во влагалище;
• лекарственная терапия уросептиками и антибиотиками;
• оперативное лечение (фистулопластика) через 6-8 недель при необходимости.

При длительно незаживающихсвищах мочевого пузыря производится закрытие фистулы хирургическим методом после результативной противовоспалительной медикаментозной терапии. Важно, что при любом типе свища мочевого пузыря производится фистулопластика, когда отделяются стенки мочевого пузыря от соседних органов и тканей, иссекаются поврежденные патологическим процессом ткани, освежаются края дефекта, и он ушивается, при этом оставляется специальный катетер на непродолжительное время.

Как лечить

Основной метод лечения свищей мочевого пузыря хирургический. Медикаментозное лечение в качестве монотерапии слабоэффективно, но оно широко применяется в качестве предоперационной подготовки, в послеоперационный период, а также у ослабленных пациентов при наличии противопоказаний к операции. Оно включает назначение антибактериальных и противовоспалительных средств.

Целью хирургического вмешательства является закрытие патологического сообщения и устранение патологии, которая вызвала его формирование. Стандартным методом хирургического лечения является одномоментная или многоэтапная фистулопластика.

Одноэтапное вмешательство при наличии мочекишечных свищей выполняют через нижний срединный доступ. При ревизии органов малого таза и брюшной полости особое внимание обращают на состояние тех из них, которые вовлечены в патологический процесс. После этого мобилизируют петли кишечника, выделяют область патологического сообщения и отделяют мочевой пузырь от воспалительного конгломерата.

Если при этом не выявлены другие патологические изменения, требующие оперативной коррекции, рану ушивают наглухо с последующим дренированием по мочеиспускательному каналу. В дальнейшем операция проводится на кишечнике, причем ее объем зависит от состояния последнего. Обычно проводится иссечение свища с ушиванием образовавшегося дефекта или резекция части кишки с формированием анастамоза.

Многоэтапные операции выполняются при наличии:

• воспалительных инфильтратов;
• тазовых абсцессов больших размеров;
• последствий облучения;
• выраженной интоксикации.

Лечение мочеполовых свищей также оперативное. Однако у таких больных подготовительный период является более продолжительным и длится около 8 недель. Это связано с тяжелым воспалительным процессом в органах, участвующих в формировании свищевого хода. Суть вмешательства заключается в иссечении рубцовых краев свища, широкой мобилизацией тканей мочевого пузыря и влагалища с раздельным их ушиванием.

Образ жизни после операции

Больному обязательно устанавливается уретральный катетер. Таким образом послеоперационная рана защищается от воспалительного процесса, мочевого затека. Перед тем как выписывать больного, обязательно даются рекомендации об уходе за мочеприемником, уретральным катетером. В мочевой пузырь вводится антисептическое средство, чтобы предупредить цистит. Для скорейшего заживления слизистой оболочки влагалища используются повязки с мазью. Они предотвращают вторичное воспаление половых органов.

Первое время категорически запрещены половые акты, они могут стать причиной разрыва послеоперационного рубца и заболевание вновь повторится.

Специальной диеты придерживаться нет смысла. Врачи рекомендуют уменьшить количество пищи, повышающей диурез, также пить меньше воды, иначе резко подскочит давление в мочевом пузыре и раны будут заживать намного дольше.