Ожоги у детей

Ожоги у детей — разновидность травмы, возникающей при поражении тканей физическими и химическими факторами (тепловой энергией, электричеством, ионизирующим излучением, химикатами и др.). Клиника ожогов у детей зависит от воздействовавшего фактора, локализации, глубины, обширности повреждения тканей и включает местные (боль, гиперемию, отек, образование пузырей) и общие проявления (шок). Главными задачами диагностики ожогов у детей является определение характера ожоговой травмы, глубины и площади повреждения, для чего используются инфракрасная термография, измерительные методики. Лечение ожогов у детей требует проведения противошоковой терапии, туалета ожоговой поверхности, наложения повязок.

Общие сведения

Ожоги у детей — термическое, химическое, электрическое, лучевое повреждение кожных покровов, слизистых оболочек и подлежащих тканей. Среди общего числа лиц с ожоговой травмой дети составляют 20-30%; при этом почти половина из них — это дети до 3-х лет. Уровень летальности в связи с ожогами среди детей достигает 2-4%, кроме этого около 35% детей ежегодно остаются инвалидами. Высокая распространенность ожогов в детской популяции, склонность к развитию ожоговой болезни и тяжелых послеожоговых расстройств ставят вопросы предупреждения и лечения ожоговой травмы у детей в число приоритетных в детской хирургии и травматологии.

Особенности детской анатомии и физиологии таковы, что кожа у детей тоньше и нежнее, чем у взрослых, имеет развитую кровеносную и лимфатическую сеть и, следовательно, обладает большей теплопроводностью. Эта особенность способствует тому, что воздействие химического или физического агента, который у взрослого вызывает лишь поверхностное поражение кожи, у ребенка приводит к глубокому ожогу. Беспомощность детей во время травмы обусловливает более длительную экспозицию поражающего фактора, что также способствует глубине повреждения тканей. Кроме этого, несовершенство компенсаторных и регуляторных механизмов у детей может привести к развитию ожоговой болезни даже при поражении 5-10%, а в грудном возрасте или при глубоком ожоге — всего 3-5% поверхности тела. Таким образом, любые ожоги у детей протекают тяжелее, чем у взрослых, поскольку в детском возрасте быстрее наступают расстройства кровообращения, обмена, функционирования жизненно важных органов и систем.

Ожоги у детей

Причины и классификация ожогов у детей

В зависимости от повреждающего агента ожоги у детей делятся на термические, химические, электрические и лучевые. Возникновение термических ожогов у детей в большинстве случаев обусловлено контактом кожи с кипятком, паром, открытым огнем, расплавленным жиром, раскаленными металлическими предметами. Дети раннего возраста чаще всего обвариваются горячими жидкостями (водой, молоком, чаем, супом). Нередко ожоги у детей возникают вследствие небрежности родителей, когда они погружают ребенка в слишком горячую ванну или надолго оставляют согреваться грелками. В школьном возрасте особую опасность для детей представляют различные пиротехнические забавы, разжигание костров, «эксперименты» с горючими смесями и т. д. Подобные шалости с огнем, как правило, заканчиваются плачевно, поскольку нередко приводят к обширным термическим ожогам. При термических ожогах у детей обычно поражаются покровные ткани, однако также могут отмечаться, ожоги глаз, дыхательных путей и пищеварительного тракта.

Химические ожоги встречаются реже и обычно случаются при неправильном хранении бытовых химических средств в доступном для детей месте. Маленькие дети могут нечаянно пролить на себя кислоту или щелочь, просыпать порошкообразное вещество, распылить аэрозоль с опасным химикатом, по ошибке выпить едкую жидкость. При приеме агрессивных химических веществ внутрь ожог пищевода у детей сочетается с ожогом полости рта и дыхательных путей.

Причинами электрических ожогов у маленьких детей становятся неисправность электроприборов, их неправильное хранение и эксплуатация, наличие в доме доступных для ребенка электророзеток, торчащих оголенных проводов. Более старшие дети обычно получают электрические ожоги, играя рядом с высоковольтными линиями, катаясь на крышах электричек, прячась в трансформаторных будках.

Лучевые ожоги у детей чаще всего связаны с попаданием на кожу прямых солнечных лучей в течение длительного периода времени. В целом на термические ожоги у детей приходится около 65-80% случаев, на электрические — 11%, на остальные виды — 10-15%.

В рамках данной темы будут рассмотрены особенности термических ожогов у детей.

Симптомы термических ожогов у детей

В зависимости от глубины поражения тканей термические ожоги у детей могут быть четырех степеней.

Ожог I степени (эпидермальный ожог) характеризуется поверхностным повреждением кожи вследствие кратковременного или слабого по интенсивности воздействия. У детей отмечается локальная болезненность, гиперемия, отек и чувство жжения. В месте ожога может наблюдаться небольшое шелушение эпидермиса; поверхностные ожоги у детей заживают через 3-5 дней самостоятельно совершенно бесследно или с образованием небольшой пигментации.

Ожог II степени (поверхностный дермальный ожог) протекает с полным омертвением эпидермиса, под которым скапливается прозрач­ная жидкость, образующая пузыри. Припухлость, боль и покраснение кожи выражены сильнее. Спустя 2-3 дня содержимое пузырей становится густым и желеобразным. Заживление и восстановление кожного покрова длится около 2-х недель. При ожогах II степени у детей возрастает риск инфицирования ожоговой раны.

Ожог III степени (глубокий дермальный ожог) может быть двух видов: IIIа степени — с сохранением базального слоя кожи и IIIб степени — с некрозом всей толщи кожи и частично подкожного слоя. Ожоги III степени у детей протекают с образованием сухого или влажного некроза. Сухой некроз представляет собой плотный струп бурого или черного цвета, нечувствительный к прикосновениям. Влажный некроз имеет вид желтовато серого струпа с резким отеком клетчатки в зоне ожога. Через 7-14 дней начинается отторжение струпа, а полный процесс заживления затягивается на 1-2 месяца. Эпителизация кожи происходит за счет сохранившегося росткового слоя. Ожоги IIIб степени у детей заживают с образованием грубых, неэластичных рубцов.

Ожог IV степени (субфасциальный ожог) характеризуется поражением и обнажением тканей, залегающих глубже апоневроза (мышц, сухожилий, сосудов, нервов, костей и хрящей). Визуально при ожогах IV степени виден темно коричневый или черный струп, через трещины которого проглядывают пораженные глубокие ткани. При таких поражениях ожоговый процесс у детей (очищение раны, образование грануляций) протекает медленно, часто развиваются местные, прежде всего гнойные, осложнения — абсцессы, флегмоны, артриты. Ожоги IV степени сопровождаются быстрым нарастанием вторичных изменений в тканях, прогрессирующего тромбоза, повреждением внутренних органов и может закончиться гибелью ребенка.

Ожоги I, II и IIIа степени у детей расцениваются как поверхностные, ожоги IIIб и IV степени — как глубокие. В педиатрии, как правило, встречается сочетание ожогов различных степеней.

Ожоговая болезнь у детей

Кроме местных явлений, при ожогах у детей нередко развиваются тяжелые системные реакции, которые характеризуются как ожоговая болезнь. В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода — ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикопиемии и выздоровления.

Ожоговый шок длится 1-3 суток. В первые часы после получения ожога дети возбуждены, остро реагируют на боль, кричат (эректильная фаза шока). Отмечается озноб, повышение АД, учащение дыхания, тахикардия. При тяжелом шоке температура тела может понижаться. Через 2-6 часа после ожога у детей наступает торпидная фаза шока: ребенок адинамичен, заторможен, не предъявляет жалоб и практически не реагирует на окружающую обстановку. Для торпидной фазы характерна артериальная гипотония, частый нитевидный пульс, выраженная бледность кожных покровов, сильная жажда, олигурия либо анурия, в тяжелых случаях — рвота «кофейной гущей» из-за желудочно-кишечного кровотечения. Ожоговый шок I степени развивается у детей при поверхностном поражении 15-20% площади тела; II степени — при ожогах 20-60% поверхности тела; III степени — более 60% площади тела. Быстро прогрессирующий ожоговый шок приводит к гибели ребенка в первые сутки.

При дальнейшем развитии период ожогового шока сменяется фазой ожоговой токсемией, проявления которой обусловлены поступлением продуктов распада из поврежденных тканей в общий кровоток. В это время у детей, получивших ожоги, возможна лихорадка, бред, судороги, тахикардия, аритмия; в отдельных случаях коматозное состояние. На фоне токсемии может развиться токсический миокардит, гепатит, острый эрозивно-язвенный гастрит, вторичная анемия, нефрит, иногда — острая почечная недостаточность. Длительность периода ожоговой токсемии составляет до 10 дней, после чего при глубоких или обширных ожогах у детей наступает фаза септикотоксемии.

Ожоговая септикотоксемия характеризуется присоединением вторичной инфекции и нагноением ожоговой раны. Общее состояние детей с ожогами остается тяжелым; возможны осложнения в виде отита, язвенного стоматита, лимфаденита, пневмонии, бактериемии, ожогового сепсиса и ожогового истощения. В фазу выздоровления преобладают процессы восстановления всех жизненных функций и рубцевания ожоговой поверхности.

Диагностика ожогов у детей

Диагностика ожогов у детей производится на основании анамнеза и визуального осмотра. Для определения площади ожога у детей младшего возраста используются таблицы Лунда-Браудера, учитывающие изменение площади различных частей тела с возрастом. У детей старше 15 лет пользуются правилом «девятки», а при ограниченных ожогах — правилом ладони.

Детям с ожогами необходимо исследовать гемоглобин и гематокрит крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, альбумин, мочевину, креатинин и др.). В случае нагноения ожоговой раны производится забор и бактериологический посев раневого отделяемого на микрофлору.

Обязательно (в особенности при электротравме у детей) выполняется и повторяется в динамике ЭКГ. В случае химического ожога пищевода у детей необходимо проведение эзофагоскопии (ФГДС). При поражении дыхательных путей требуется выполнение бронхоскопии, рентгенографии легких.

Лечение ожогов у детей

Первая помощь при ожоге у детей предполагает прекращение действия термического агента, освобождении пораженного участка кожи от одежды и его охлаждении (с помощью обмывания водой, пузыря со льдом). Для профилактики шокового состояния на догоспитальном этапе ребенку можно ввести анальгетики.

В медицинском учреждении проводится первичная обработка ожоговой поверхности, удаление инородных тел и обрывков эпидермиса. Противошоковые мероприятия при ожогах у детей включают адекватное обезболивание и седацию, проведение инфузионной терапии, антибиотикотерапии, оксигенотерапии. Детям, не получавшим соответствующих профилактических прививок, проводится экстренная иммунизация против столбняка.

Местное лечение ожогов у детей осуществляется закрытым, открытым, смешанным или хирургическим путем. При закрытом способе ожоговая рана закрывается асептической повязкой. Для перевязок используют антисептики (хлоргексидин, фурацилин), пленкообразующие аэрозоли, мази (офлоксацин+лидокаин, хлорамфеникол+метилурацил и др.), ферментные препараты (химотрипсин, стрептокиназа). Открытый способ лечения ожогов у детей предполагает отказ от наложения повязок и ведение больного в условиях строгой асептики. Возможен переход от закрытого метода к открытому для ускорения восстановительного процесса либо от открытого к закрытому — при развитии инфекции.

В периоде реабилитации детям с ожогами назначается ЛФК, физиотерапия (УФО, лазеротерапия, магнитолазеротерапия, ультразвук), гипербарическая оксигенация.

При глубоких, но небольших по площади ожогах у детей выполняется иссечение некротизированных тканей с последующей аутодермопластикой. В случае образования шрамов производится иссечение рубца с наложением косметического шва. Способ лечения ожогов у детей определяется комбустиологом или детским травматологом.

Прогноз и профилактика

При ожогах I-II степени практически всегда исход бывает благоприятным. При обширных и глубоких ожогах у детей прогноз всегда серьезен. Для детей раннего возраста критическими являются ожоги более 30 % поверхности тела; для более старших детей — 40% площади тела и более. Причиной гибели детей в большинстве случаев становится вторичная инфекция.

Профилактика ожогов у детей, прежде всего, требует повышенной ответственности со стороны взрослых. Нельзя допускать контакта ребенка с огнем, горячими жидкостями, химическими веществами, электричеством и пр. Для этого в доме, где есть маленькие дети, должны быть предусмотрены меры безопасности (хранение бытовой химии в недоступном месте, специальные заглушки в розетках, скрытая электропроводка и т. д.). Необходим постоянный присмотр за детьми, наложение строгого запрета на прикосновение к опасным предметам.

30. Ожоги у детей. Классификация. Расчет ожоговой поверхности. Клиника в зависимости от тяжести ожога. Неотложная помощь при острой ожоговой травме.

Классификация:

1. поверхностный ожог эпидермиса — гиперемия, отечно¬стью и выраженной болезненностью кожи. Отек и гиперемия не исчезают от давления пальцем.

2. поражение эпидермиса и поверхностного слоя дермы — гиперемия, пузыри, заполненные прозрачным содержимым.

3. а) поражение эпидермиса и дермы на различных уровнях — пузыри с жидким желеобразным содержимым.

б) поражение эпидермиса и дермы на всех уровнях — пузыри с геморрагическим содержимым.

4. поражение всех слоев кожи и более глубоких слоев — обугливание, обширные дефекты, тканей и более глубокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.

Расчет ожоговой поверхности

1. метод ладони — ладонь пострадавшего = 1% площади

2. метод «9» по Уолессу — при неотложной помощи

3. таблица Ланда-Броудера

4. схема Блохина

Клиника в зависимости от тяжести ожога(площадь обожженной поверхности, сте¬пень ожога и возраст больного)

Неотложная помощь при острой ожоговой травме. Показания для госпитализации: I — нр, 10%, II — > 5% — 5-7 лет, >10%- >7 лет, III-IV — все.

1. согревание больного

2. питье — соляно-щелочной р-р (1 л воды + 1 гр. соды + 3 гр. соли), щелочные минеральные воды.

3. катетеризация: носовой, вв, мп, при II-III степени — желудочный зонд

4. почасовая регистрация: ЧД, ЧСС, АД, кол-во введенной и выведенной жидкости, ОАК, ОАМ, КОС, электролиты.

5. противошоковая терапия (все дети с площадью > 10%, дети до 3 лет — >5%)

6. обезболивание: I-II степень — анальгин, димедрол, стершее 1 года 1% промедол — 0,1 млгод, 25% дроперидол — 0,1-0,2 млкг

7. инфузионная терапия — 1) в течение первых 48 часов — 13 V — 8, 16, 24 часа, 2) состав: по 13 — белки (альбумин), коллоидные р-ры (реополиглюкин), ГСР (р-р Рингера-Лока), 3) глюкозо-новокаиноавя смесь — 0,25 % раствор новокаина и 5 % раствор глюкозы в равной про¬порции в количестве от 100 до 200 мл.

8. диуретики при III-IV степени: при жажде — 10, 15, 20% маннитол (1гкгсут), при рвоте — 10% мочевина (1гкгсут)

9. ГКС — гидрокортизон — 10 мгкгсут, преднизолон — 3 мгкгсут

10. аб

11. сердечные гликозиды по показаниям

12. асептические повязки (фурацилин)

Расчет жидкости (мл) на 1% оповерхности на 48 часов: 0-5 мес. — 15-20, 6-12 мес — 25, 1-3 года — 30-40, 3-8 лет — 50-60, 8 и более — 80-100. Расчет 4% р-ра соды в сут.: 4 х мт (кг). Расчет глюкозо-новокаиновой смеси в сут. (0,25 % новокаина: 5% глю = 1:1) — 0-1 год — 10-30, 1-3 — 30-100, 3-10 — 100-150, 10 и более лет — 150-200

21. Ожоговая болезнь, фазы течения. Принципы лечения ожоговой болезни. Методы лечения ожоговых ран.

Фаза ожогового шока. У детей она обычно не пре¬вышает нескольких часов, однако может длиться 24-48 ч. Разли¬чают кратковременную (эректильную) и длительную (торпидную) фазы. В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Иногда отмечается состояние эйфории. Артериальное давление нормальное или слегка повышено, пульс учащен. При торпидной фазе ожогового шока на первый план высту¬пают явления торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб не предъявляют. Отмечается жажда, иногда рвота. Температура тела понижена. Кожные по¬ кровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Количество выделенной мочи снижено. Уменьшение объема циркулирующей крови приводит к снижению артериального давления и гипоксии. Одним из грозных признаков нарастающего нарушения кровообра¬щения является олигурия, а в ряде случаев анурия. Функциональ¬ное истощение коры головного мозга может быть глубоким и при¬вести к смерти больного.

Фаза острой токсемии. В этой фазе на первый план выступают явления интоксикации, на¬рушение белкового обмена, которое связано с продолжающейся плазмопотерей и распадом белка тканей. Инфицирование обож¬женной поверхности и всасывание токсинов, дегенеративные изме¬нения в паренхиматозных органах и обезвоживание приводят к ухудшению течения ожоговой болезни. Токсическое состояние проявляется бледностью, высокой температурой, нарушением сер¬дечно-сосудистой деятельности. В связи со сгущением крови вна¬чале наблюдаются эритроцитоз, повышение содержания гемогло¬бина, а в дальнейшем наступает истинная анемия.

Фаза септикопиемии. В ряде случаев ее клинически трудно отличить от предыдущей фазы интоксикации. При обшир¬ных глубоких ожогах, когда образовавшийся на месте ожога дефект представляет собой огромную гноящуюся рану, а сопротив¬ляемость организма падает, на первый план выступает картина сепсиса этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастают анемия и гипопротеинемия, реактивные про¬цессы приостанавливаются, грануляции становятся вялыми, блед¬ными, кровоточащими. Нередко появляются пролежни, а иногда и метастатические гнойные очаги. Со стороны крови отмечаются изменения септического характера.

Фаза реконвалесценции характеризуется нормализацией общего состояния, заживлением ран. При глубоких ожогах иногда остаются длительно незаживающие язвы, а в результате рубцевания могут образоваться стягивающие обезображивающие рубцы и контрактуры.

Принципы лечения ожоговой болезни. см. вопрос 20.

Методы лечения ожоговых ран. Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на 3 группы: 1) лечение под повязкой; 2) лечение открытым способом и 3) коагулирующий метод. Лечение под повязкой является основным методом терапии при ожоге у детей. Первичную хирургическую обработку произ¬водят под общим обезболиванием, она заключается в осторожном, минимально травматичном и щадящем очищении ожоговой по¬верхности, пузырей и окружающей кожи путем обмывания и про¬тирания антисептическими растворами. Область ожога освобож¬дают от загрязнения и висящих лоскутов эпидермиса, осторожно снимая грязь и посторонние наслоения марлевым шариком, смо¬ченным в растворе новокаина. Невскрывшиеся пузыри смазывают спиртом или 3-5 % раствором перманганата калия, после чего подрезают их ножницами у основания и, не срезая полностью эпидермис, эвакуируют содержимое. После туалета на ожоговую поверхность накладывают повязку. Она может быть влажной, смо¬ченной в растворе фурацилина, этакрина лактата, новокаина с антибиотиками или пропитанной мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией, прополисовой мазью, солкосерилом и др. Весьма эффективно при ожогах II-IIIA степени применение для закрытия ожоговой поверхности искусственной кожи (после первичной хирургической обработки).

Открытый способ по Поволоцкому (лечение ожоговой поверх¬ности без повязок) применяют у детей редко. Хотя этот метод освобождает больных от мучительных перевязок, устраняет в зна¬чительной степени неприятный запах, который издают большие, пропитанные гноем повязки, но заживление раны протекает мед¬ленно, поверхность ее покрывается толстыми корками, под кото¬рыми скапливается гнойное отделяемое. В последние годы получили широкое распространение лечение ожоговых раневых поверхностей в условиях местной или общей гнотобиологической изоляции, использование абактериальных принципов, а также камер с ламинарным потоком стерильного воздуха.

Коагулирующий метод для ведения открытым способом по Ни¬кольскому — Бетману применяется для обработки ожоговой поверхности лица, шеи и промежности в основном при II степени поражения. Обработку производят под общим обезболиванием Марлевой салфеткой, смо¬ченной теплым 0,25-0,5 % раствором аммиака (нашатырный спирт), очищают обожженную поверхность. При ожоге на голове волосы сбривают, затем обожженную поверхность смазы¬вают 5 % водным свежеприготовленным раствором танина, после чего другим ват¬ным помазком смазывают поверхность ожога 10 % раствором нитрата серебра (ляписа) Поверхность быстро чернеет, через короткое время становится сухой и покрывается коркой. После обработки больного помещают под каркас с лампочками и укрывают одеялом Следят за температурой под каркасом больной должен согреваться при температуре 24-25 °С, но не выше во избежание перегревания В случае обширных дефектов кожи при ожогах ША и ШБ степени, когда становится ясной невозможность самостоятельного заживления раны, производят пересадку кожи. Аутопластику вы¬полняют в ранние сроки, как только рана начинает хорошо гра¬нулировать и общее состояние больного становится удовлетвори¬тельным. Объективными показателями, определяющими время пе¬ресадки, являются содержание гемоглобина в крови не ниже 50 %, белка в сыворотке крови не менее 7 % и хорошее состояние ра¬ны — ее цитограмма. Если у больного сохранилась достаточная поверхность кожи, которую можно использовать для пересадки, берут дерматомом лоскут, пропускают через перфоратор Брауна и, закрыв обожженную поверхность, укрепляют по краям раны ред¬кими швами.

Литература:

1. ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
2. Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
3. https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/children/burn.
4. https://studfile.net/preview/5509828/page:23/.
5. Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
6. М.П. Киселева, З.С. Смирнова, Л.М. Борисова и др. Поиск новых противоопухолевых соединений среди производных N-гликозидов индоло[2,3-а] карбазолов // Российский онкологический журнал. 2015. № 1. С. 33-37.