Эндоскопические манипуляции в урологии

Содержание

Подготовка

обычно проводится в положении больного на спине с вытянутыми и разведенными до ширины плеч ногами. Необходимости для размещения пациента на урологическом кресле с фиксацией нижних конечностей на подставках, как это делают при обычной цистоскопии, нет, что особенно важно при исследовании пациентов с нарушениями костно-суставного аппарата.

При показаниях (резко выраженная дизурия, цисталгия, склонность к спазмам, в педиатрической практике, при необходимости в длительном исследовании и др.) фиброуретроцистоскопию проводят под внутривенным наркозом (кетамин, сомбревин) или перидуральной анестезией, что чаще требуется у мужчин.

В остальных случаях нередко вместе с обычной премедикацией пользуются местным обезболиванием слизистой оболочки мочеиспускательного канала 2—5 % раствором новокаина, 2 % раствором тримекаина, лидокаина и др., вводимым в уретру с помощью шприца с наконечником в количестве 10-20 мл. Оптимальным является внутриуретральное введение анестезирующих гелей лидокаина, анестикона, инстиллягеля и др.

Рабочую часть эндоскопа перед введением в уретру смазывают стерильным глицерином, избегая его попадания на оптическую систему инструмента, и убеждаются в том, что дистальный конец эндоскопа не фиксирован.

При осмотре больного заранее устанавливают размеры наружного отверстия уретры и выбирают соответствующий ему размер тубуса уретроцистоскопа. Если оно очень узкое, а исследование необходимо, уретру бужируют или заранее выполняют меатотомию. При инфекции в нижних мочевых путях и половых органах мужчины (хронический простатит, эпидидимит, везикулит, колликулит) для профилактики возможного после эндоскопии обострения воспалительного процесса рекомендуется за 2—3 дня и в день обследования провести лечение антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины) или в соответствии с данными антибиограммы.

В других случаях достаточно назначения такого лечения в день обследования в виде одноразовой инъекции, например, 1 г кефзола внутримышечно за 1 ч до исследования или внутривенно тотчас же перед ним (превентивное лечение).

До недавнего времени в соответствующих руководствах по эндоскопии в урологии технику уретро- и цистоскопии рассматривали раздельно, поскольку их выполняли разными эндоскопами. В настоящее время эти два исследования целесообразно описывать вместе, поскольку практически при большинстве патологических состояний в нижних мочевых путях результаты уретро- и цистоскопии, дополняя друг друга, позволяют иметь о них полное представление. Непосредственно перед исследованием больной опорожняет мочевой пузырь.

В зависимости от состояния ЦНС больного и психических особенностей его личности ему рассказывают или нет смысл процедуры, что вместе с премедикацией способствует снятию страха и волнений. Идеальным, особенно для лиц легко возбудимых, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, пожилых и старых людей, является присутствие при исследовании анестезиолога и обязательным — наличие в эндоскопическом кабинете всех условий для проведения любого вида анестезии, наркоза и реанимации.

Для уретроцистоскопии наиболее удобным является положение больного на спине с приподнятым до 45° туловищем с согнутыми в коленях ногами. Нижняя половина туловища должна быть полностью освобождена от одежды, а промежность придвинута к самому краю стола, на котором он находится.

Врач стоит лицом к больному, между его раздвинутыми ногами. Исследование проводят, как мы уже отмечали ранее, в максимально асептических условиях: больного укладывают и укрывают стерильной простыней, в прорези которой остаются свободными наружные половые органы. Врач обязательно надевает стерильные перчатки;

подступы к уретре дезинфицируют, обрабатывая головку полового члена, стенки препуциального пространства (половые губы и слизистую преддверия влагалища) дезинфицирующими растворами 1 : 5000 фурацилина, 2 % борной кислоты и т.д. Мужскую уретру анестезируют 2 % раствором теплого новокаина, который в количестве 10-15 мл вводят шприцем с резиновым наконечником.

В последнее время для анестезии уретры используют гель с ксилокаином или лидокаином, которым при проведении исследования у женщин смазывают конец тубуса эндоскопа. Анестезирующим веществом заполняют висячую и луковичную части уретры до появления ощущения некоторого препятствия, вызванного сопротивлением сфинктера, не пропускающего раствор (гель) в заднюю ypeтpy.

Если исследование ограничивается осмотром передней уретры, в этот момент следует прекратить введение анестезирующего вещества. На половой член тот час за головкой накладывают специальный зажим, пережимающий уретру, и выжидают 3-5 мин, во время которых анестизирующее вещество остается в уретре. Когда необходима задняя уретро- и цистоскопия, после ощущения сопротивления легким массажем вдоль уретры прогоняют анестетик в заднюю уретру, а иногда часть его попадает в мочевой пузырь.

Больным с неустойчивой нервной системой, испытывающим страх перед обследованием, а нередко в связи с характером и особенностями патологического процесса (множественные рецидивные папилломы уретры, быстро возникающая кровоточивость слизистой, малая емкость мочевого пузыря, необходимость длительного обследования) приходится применять общее обезболивание или опидуральную анестезию.

Если исследование начинают с уретроскопии, то переднюю часть мочеиспускательного канала врачу удобнее осматривать стоя, заднюю — сидя.

Уретроскопия

Заведение фиброуретроцистоскопа у мужчин

После проникновения фиброскопа в полость мочевого пузыря целесообразно еще раз, более внимательно, осмотреть простатический отдел уретры, для чего инструмент подтягивают назад до семенного бугорка и после осмотра внутреннего сфинктера мочевого пузыря вновь вводят его в полость.

Для проведения фиброцистоскопии необходимо, чтобы стенки мочевого пузыря были хорошо расправлены. Введение в его полость 250—300 мл ирригационной жидкости (0,9 % физиологический раствор, 0,02 % раствор хлоргексидина и др.) приводит к незначительному переполнению мочевого пузыря, что облегчает осмотр гибким эндоскопом области мочепузырного треугольника и мочеточниковых устьев, так как последние при перерастяжении детрузора располагаются максимально далеко от шейки мочевого пузыря.

На начальных этапах освоения фиброцистоскопии для облегчения ориентации и нахождения устьев мочеточников целесообразно ввести внутривенно 5 мл 0,4 % раствора индигокармина и искать устья по пульсирующему выделению окрашенной в голубой цвет мочи.

Фиброцистоскопию можно проводить как правой, так и левой рукой. При необходимости эндовезикальных манипуляций через инструментальный канал (катетеризация мочеточника, взятие биопсии, удаление инородного тела и др.) фиброскоп держат обычно левой рукой, а правую используют для работы с гибкими манипуляторами (катетер, зонд, электрод, литоэкстрактор и др.).

Исследование проводят по направлению движения часовой стрелки на условно представленном циферблате, начиная с мочепузырного треугольника, осматривая правое и левое устье соответственно на 5 и 7 ч и межмочеточниковую складку. Затем переходят на правую боковую стенку (9 ч), верхушку мочевого пузыря, где располагается пузырек воздуха (12 ч) и левую боковую стенку (3 ч).

Фиброскопия

Медленным вращением эндоскопа по часовой стрелке вокруг своей оси, смещая инструмент в продольном направлении вперед-назад, а также изгибая подвижный дистальный конец с помощью рукоятки управления, осматривают весь мочевой пузырь. Гибкость дистального конца эндоскопа позволяет осмотреть 100 % внутренней поверхности мочевого пузыря, включая малодоступные для ригидной цистоскопии зоны (например, переднюю стенку мочевого пузыря). Из подозрительных на новообразование участков слизистой с помощью гибких биопсийных щипцов берется ткань на гистологическое исследование.

Инструментальный канал фиброскопа имеет диаметр 2 мм (№ 6 по шкале Шаррьера) и может быть использован для проведения различных трансуретральных и эндовезикальных манипуляций.

Удалять гибкий эндоскоп из мочевого пузыря следует только после освобождения от фиксации его рабочего конца. Фиброуретроцистоскопию при определенном навыке можно проводить в положении больного на животе, на боку, через цистостомический свищ. Фиброуретроциотоскопия находит широкое применение и в поликлинической практике, так как проведение манипуляций возможно с минимальным обезболиванием.

Осложнения

Противопоказания

В клинической практике фиброуретроцистоскопия может применяться для биопсии уретры и мочевого пузыря, катетеризации мочеточников с выполнением ретроградной уретеропиелографии или смещением конкремента для дистанционной ударноволновой литотрипсии или перкутанной хирургии, для проведения трансуретральной рентгенотелевизионной уретеролитоэкстракции, уретроцистолитотрипсии мелких камней (гибкие электроды литотрипторов «Урат-2», «Байкал» и др.), удаления инородных тел, электрокоагуляции и лазерной хирургии уретры и мочевого пузыря и др.

Острые воспалительные заболевании моченспускательного канала, мочевого пузыря, органов мошонки и предстательной железы, а также заболевания, препятствующие проведению инструмента в мочевой пузырь (стриктура уретры, доброкачественная гиперплазия или рак предстательной железы больших размеров).

Хромоцистоскопия

Возможна при наличии трех условий: 1) уретра должна быть проходима для цистоскопа; 2) мочевой пузырь должен вмещать не менее 80—100 мл жидкости; 3) жидкость, наполняющая мочевой пузырь, должна быть прозрачной.

Техника

Для создания асептических условий больного укрывают стерильной простыней, имеющей вырез, в который выводят половой член или оставляют открытой половую щель женщины Обработка наружного отверстия уретры, головки полового члена, преддверия влагалища, а также анестезия такие же, как для уретроскопии. Показаниями к наркозу или эпидуральной анестезии являются заболевания, сопровождающиеся малой емкостью мочевого пузыря.

Перед введением в уретру тубус эндоскопа смазывают глиперином. Применение вазелинового масла нежелательно, так как оно не растворяется в воде и может изменить прозрачность среды, а кроме того, делает оптику мутной. В обычных условиях перед исследованием больной опорожняет мочевой пузырь. При необходимости это позволяет проверить у него количество остаточной мочи.

Кроме того, больной должен быть обязательно исследован пальцем через прямую кишку, ибо при наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы или других поражений ее техника введения эндоскопа и цистоскопии отличается от классической. В противном случае могут быть травма слизистой уретры и даже более серьезные осложнения вплоть до ложного хода.

I этап: половой член поднимают кверху и в наружное отверстие уретры вводят конец тубуса эндоскопа, кривизной обращенный к передней стенке мочеиспускательного канала.

II этап: эндоскоп, придерживаемый рукой за павильон на проксимальном его конце (чтобы клюв инструмента не повернулся в сторону или назад), силой своей тяжести свободно погружается в уретру. Самостоятельное дальнейшее движение тубуса эндоскопа прекращается, как только он опустится в луковичную часть уретры и остановится перед сфинктерным кольцом.

III этап: удерживая тубус эндоскопа, опускают по-прежнему натянутый половой член книзу — клюв тубуса при этом входит в заднюю уретру. Именно в указанный момент преодолевают препятствие в результате спазма сфинктера. Очень важно в это время удержать и фиксировать опущенный книзу тубус эндоскопа при натянутом половом члене.

Особенности при проведении цистоскопии больному с доброкачественной гиперплазией предстательной железы вызваны изменением и удлинением хода простатического отдела уретры. В этом случае клюв тубуса ригидного эндоскопа, пройдя перепончатую часть уретры, встречает новое препятствие, для преодоления которого следует, опуская павильон эндоскопа книзу, одновременно медленно и плавно продвигать тубус вперед.

Этапы проведения цистоскопа в мочевой пузырь: а — I этап, б — II этап, в — III этап

При проведении эндоскопа по женской уретре трудности возникают очень редко и обычно вследствие узкого наружного отверстия уретры, что преодолевают бужированием.

При беременности матка сдавливает мочевой пузырь, в связи с чем введенный эндоскоп тотчас упирается в стенку сплющенного пузыря. В этом случае необходим следующий прием: после введения эндоскопа в уретру следует приподнять павильон кверху и плавно ввести его в мочевой пузырь. Иногда для этого приходится еще отвести павильон в сторону и даже повернуть его на 90° (влево или вправо в зависимости от положения плода при головном его предлежании) так, чтобы отвести клюв тубуса от возможности столкнуться со стенкой мочевого пузыря.

После введения тубуса в мочевой пузырь мандренобтуратор удаляют и на его место вводят оптическую систему с необходимым углом зрения. Подсоединяют двухходовой промывной кран. Выпущенную мочу собирают в подставленный стеклянный прозрачный стакан и визуально устанавливают характер ее изменений. Определяют степень прозрачности и наличие в ней разных примесей (гной, кровь, слизь, соль, сгустки фибрина и т.д.). Уже такой осмотр позволяет заранее определить примерную продолжительность предстоящего промывания мочевого пузыря.

Промывать мочевой пузырь следует без большого давления струи жидкости и в зависимости от предполагаемого названного выше содержимого прерывистым или постоянным потоком струи, избегая механического раздражения его стенок. При первом введении жидкости проверяют емкость мочевого пузыря, которая в норме составляет 200—250 мл для мужчин и 300—350 мл для женщин.

Промывные воды периодически осматривают, собирая их в стакане. Процедуру заканчивают, когда промывные воды становятся прозрачными. При интенсивной пиурии и гематурии требуется более длительное промывание мочевого пузыря. Необходимость этого при пиурии чаще всего свидетельствует о внепузырном источнике гноя—пионефрозе, вскрывшемся в мочевой пузырь гнойнике (аппендикулярный абсцесс, пиосальпинкс и др.).

Как правило, отмыть мочевой пузырь от гноя удается при первом исследовании. Реже приходится отложить его и провести повторно после подготовки по другой схеме. Гораздо длительнее приходится промывать мочевой пузырь при тотальной гематурии. При этом не следует выпускать промывную жидкость из мочевого пузыря до конца, так как сократившийся пузырь плотно охватывает клюв эндоскопа, что может привести к травме слизистой и даже усилить кровотечение;

В процессе промывания удается полностью отмыть мочевой пузырь от крови или создать относительно прозрачную среду, которая позволит хотя бы  ориентировочно провести обследование и обнаружить источник кровотечения. Длительное отмывание от крови большей частью указывает на то, что источник кровотечения находится в моченом пузыре и чаще в области его шейки.

Во всех указанных случаях будет затруднено или невозможно введение жидкости в мочевой пузырь. Для очищения окна цистоскопа от сгустков полезно усилить давление струи вводимой жидкости, что достигают ритмичным сжатием трубки, по которой она поступает.

Промывание мочевого пузыря дистиллированной водой при гематурии нецелесообразно в связи с опасностью гемолиза!

Современные виды ригидных эндоскопов позволяют эффективно промыть мочевой пузырь под контролем глаза, соблюдая указанные выше правила. При необходимости сгустки крови из мочевого пузыря удаляют специальным аспиратором.

Бывает, что, несмотря на все старания, отмыть мочевой пузырь от крови и сгустков не удается. В этих случаях, при прочих равных условиях, следующую цистоскопию при необходимости и возможности ждать повторяют через 3-4 дня после активной гемостатической терапии.

Не следует забывать, что в промывных водах можно обнаружить ворсины опухоли или другие участки тканей (некротически измененные при папиллите), которые следует собрать для гистологического исследования.

Для нормальных условий цистоскопии достаточно наполнить мочевой пузырь жидкостью в объеме 150—200 мл. Как правило, не стоит наполнять пузырь до максимального позыва к мочеиспусканию, так как это заставит в дальнейшем вывести часть жидкости, например, в момент наибольшей эффективности исследования. С другой стороны, наполнение мочевого пузыря до высшего предела его емкости может потребоваться для лучшей видимости зоны треугольника у больного с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, особенно при выраженной складчатости слизистой.

Осмотр мочевого пузыря начинают с его передней стенки, где у верхушки обнаруживают пузырек воздуха, в котором отражается свет, поступающий из цистоскопа. Затем поворотом на 900 осматривают поочередно левую и правую боковые стенки, далее — заднюю стенку и в конце — область дна мочевою пузыря и его шейку, где локализуются многие патологические процессы.

Если в мочевой пузырь условно вписать часовой циферблат, то обнаруживаемый на передневерхней стенке пузырек воздуха будет соответствовать цифре 12; середина левой боковой стенки — цифре 3, середина правой — цифре 9, мочеточниковые устья соответствуют: левое — цифре 5, правое — цифре 7. Межмочеточниковую складку обнаруживают следующим образом: выявив пузырек воздуха, цистоскоп выводят из мочевого пузыря на 1-1,5 см и винтообразным движением поворачивают его на 1800.

После этого становится видимой проходящая в поперечном направлении, иногда слегка выгнутая книзу межмочеточниковая складка, являющаяся основанием мочепузырного треугольника. В ряде случаев складку эту можно определить лишь по oкраске слизистой над ней, которая то бледнее, то ярче ocтальной слизистой мочевого пузыря.

Хромоцистоскопия

Техника

При выполнении хромоцистоскопии 2—3 мл 0,4 % раствора индигокармина вводят внутривенно (тучным больным — 3 мл) или внутримышечно 15 мл. Обычно предпочитают внутривенный путь введения, так как это сокращает время выведения препарата в мочевой пузырь. Вводить можно только химически абсолютно чистый специально для этой цели приготовленный раствор.

Вводить индигокармин в вену следует только после введения в мочевой пузырь эндоскопа и осмотра мочи или промывных вод, так как в случае затрудненного проведения цистоскопа в пузырь или плохого и длительного промывания врач не сумеет определить время начала выделения индигокармина из устьев мочеточников.

Во время исследования в момент гематурии не рекомендуется вводить индигокармин до установления источника кровотечения, ибо выделение его со стороны поражения (особенно при умеренной гематурии) может затруднить диагностику.

Наблюдение за выделением индигокармина необходимо начинать с предполагаемой «здоровой» стороны, так как обычно его появление здесь наступает быстрее, чем со стороны поражения.

По установлении срока вьделения индигокармина из одного мочеточникового устья наблюдение переносят на устье противоположного мочеточника. При этом объектив цистоскопа должен находиться как можно ближе к обследуемому устью, чтобы избежать ложного впечатления о выделении индигокармина вследствие забрасывания его из другого, со здоровой стороны.

Если функция почек снижена, выделение индигокармина больной почкой может запаздывать; при этом окраска мочи слабее. Отсутствие выделения индигокармина в течение 15—20 мин указывает на глубокое угнетение почечной функции или наличие препятствия в ВМП. Нужно помнить, что выделение индигокармина зависит не только от функционального состояния почек и ВМП, но и от количества выпитой больным жидкости, потери ее в результате рвоты, диареи, потливости, при высокой температуре тела и т.д.

Показания

Необходимость оценки функционального состояния почек и проходимости ВМП, а также проведение дифференциальной диагностики между почечной коликой и острым заболеванием органов брюшной полости.

Противопоказания

Глубокое поражение паренхимы почек и печени, а также состояние шока, коллапса и выраженной азотемии. Можно заранее сказать, что при этих состояниях выделение индигокармина будет отсутствовать и потому выполнение этой пробы не имеет смысла. Хромоцистоскопия является важным диагностическим тестом не только для уролога и хирурга, но и для акушера-гинеколога, который выполняет это обследование женщине с опухолью матки перед операцией для установления проходимости мочеточника в связи с возможным сдавливанием в тазовой его части.

Катетеризация мочеточников

Одна из наиболее частых внутрипузырных манипуляций. Ее проводят при соблюдении правил асептики в стерильных перчатках, с использованием мочеточниковых катетеров с разными номерами (чаще № 5—7) по шкале Шаррьера.

Техника

Находят устье мочеточника, подлежащего катетеризации. Резиновый колпачок на соответствующей стороне канала цистоскопа обрабатывают спиртом. Катер освобождают от остатков парок формалина путем протирания его фурацилином 1 : 5000 или 76 % спиртом. Врач фиксирует цистоскоп левой рукой, а первыми двумя пальцами правой руки скользящими движениями проводит катетер, периферический конец которого удерживает помощник.

Он следит за двумя основными моментами: 1) сохранностью стерильности катетера (чтобы катетер не соприкасался с нестерильными предметами) и 2) моментом появления и характером выделяемой из катетера жидкости. Как только конец катетера показывается в поле зрения цистоскопа, стараются максимально приблизить его к устью мочеточника, а затем с помощью кремальеры и «язычка» Альбаррана направляют катетер в устье.

Катетеризация левого мочеточника

Катетер в мочеточник проводят без насилия. При возникновении препятствия к продвижению катетер следует несколько подтянуть назад и, изменив положение цистоскопа, кремальеры или удалив мандрен из катетера, вновь продолжить его введение. Таким приемом, иногда в сочетании с винтообразными движениями по часовой стрелке или против нее, удается обойти препятствие, если таковым является складка слизистой оболочки, мелкий камень и даже стриктура мочеточника.

Для определения глубины проведения в мочеточник на катетере нанесены кольцевые деления, отстоящие друг от друга на 1 см. Эти деления видны в поле зрения цистоскопа, что позволяет точно установить, на какую глубину введен катетер. Уровень введения катетера зависит от задач, поставленных исследующим на основе данных клинического обследования.

При проведении катетера необходимо внимательно наблюдать, не выделяется ли помимо него и по нему моча и какого она характера. Обильное выделение мутной мочи может говорить о преодолении какого-либо препятствия, если клинические данные указывают на окклюзию мочеточника. Вытекание по катетеру алой крови, сменяющейся выделением чистой мочи, подозрительно на опухоль мочеточника (симптом Шевассю).

Если необходимо оставить катетер в мочеточнике, то поступают следующим образом: сначала выпускают жидкость из мочевого пузыря, затем после приведения механизма Альбаррана в исходное (нерабочее) положение постепенно извлекают цистоскоп, как бы снимая его с мочеточникового катетера, остающегося на месте без движения.

Целесообразно избегать сворачивания катетера в мочевом пузыре — в этом случае его положение наиболее стабильное и он меньше всего смешается. Как только клюв эндоскопа при извлечении появляется у наружного отверстия уретры, катетер захватывают пальцами левой руки, эндоскоп удаляют, а катетер фиксируют либо к головке полового члена (шелком), либо к рядом проведенному катетеру Фолся (пластырем).

Покaзания

Противопоказания

При соблюдении всех правил асептики и технических приемов катетеризация мочеточника практически не имеет противопоказаний, если не считать те, которые перечислены для цистоскопии, В то же время необходимо помнить, что это далеко не безразличная манипуляция для больного, и выполнять ее следует только по строгим показаниям.

Осложнения

Нельзя пользоваться для катетеризации очень мягкими катетерами. Последние могут свернуться в мочеточнике и в момент введения или выведения привести к травме его слизистой.

Отсутствие контроля проходимости катетера перед его введением в мочеточник также является грубой ошибкой. В этом случае одна ошибка влечет за собой другую: несмотря на отсутствие выделения по катетеру мочи, врач не проверяет его проходимость промыванием и удаляет цистоскоп. И только в дальнейшем, например, при попытке произвести ретроградную пиелографию убеждается, что катетер непроходим и больному приходится повторять все исследование заново, что далеко не безразлично для больного. Перед удалением катетеризационного цистоскопа нельзя забывать об опускании кремальеры.

В противном случае больному при движении эндоскопа наносят тяжелую травму, причем она особенно велика, когда исследование проводят под наркозом. Осложнением катетеризации чаще может быть возникновение иди обострение пиелонефрита. Профилактикой этого являются специальная антимикробная подготовка к исследованию и продолжение ее в день процедуры и после нес, особенно когда катетеризация предпринята для ретроградной пиелоуретерографии.

Н.А. Лопаткин