Инструментальные методы в урологии

Содержание

Подготовка

обычно проводится в положении больного на спине с вытянутыми и разведенными до ширины плеч ногами. Необходимости для размещения пациента на урологическом кресле с фиксацией нижних конечностей на подставках, как это делают при обычной цистоскопии, нет, что особенно важно при исследовании пациентов с нарушениями костно-суставного аппарата.

При показаниях (резко выраженная дизурия, цисталгия, склонность к спазмам, в педиатрической практике, при необходимости в длительном исследовании и др.) фиброуретроцистоскопию проводят под внутривенным наркозом (кетамин, сомбревин) или перидуральной анестезией, что чаще требуется у мужчин.

В остальных случаях нередко вместе с обычной премедикацией пользуются местным обезболиванием слизистой оболочки мочеиспускательного канала 2—5 % раствором новокаина, 2 % раствором тримекаина, лидокаина и др., вводимым в уретру с помощью шприца с наконечником в количестве 10-20 мл. Оптимальным является внутриуретральное введение анестезирующих гелей лидокаина, анестикона, инстиллягеля и др.

Рабочую часть эндоскопа перед введением в уретру смазывают стерильным глицерином, избегая его попадания на оптическую систему инструмента, и убеждаются в том, что дистальный конец эндоскопа не фиксирован.

Урофлоуметрия

— метод определения состояния сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно-уретрального сегмента на основании прямой графической регистрации изменений объёмной скорости тока мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлоуметрии позволяют судить об эвакуаторной функции мочевого пузыря. Для измерения объёмной скорости тока мочи применяют специальные приборы — урофлоуметры (рис. 1-6).

Рисунок 1-6. Урофлоуметр

Наиболее важные параметры, оцениваемые при урофлоуметрии, — максимальная скорость потока мочи (Qmax), средняя скорость потока (Qmean), время потока (t) и форма кривой. Максимальная скорость потока мочи, превышающая 15 мл/с, указывает на нормальное функционирование пузыря и проходимость уретры (90—95%), а максимальная скорость потока ниже 10 мл/с предполагает инфравезикальную обструкцию (90—95%).

Рисунок 1-7. Урофлоуграмма (признаки инфравезикалькой обструкции)

Повышение давления опорожнения при мочеиспускании может увеличить скорость потока, несмотря на инфрапузырную обструкцию. Максимальная скорость потока мочи также зависит от возраста пациента. В нормальном состоянии Qmax снижается с возрастом. У молодых людей можно наблюдать обструкцию при максимальной скорости оттока, превышающей 15 мл/с, — так называемая инфравезикальная обструкция высокого потока и высокого давления.

Уменьшение максимальной объёмной скорости тока мочи в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть связано и со снижением сократительной способности детрузора. Отличить одно состояние от другого позволяет одновременное измерение внутрипузырного давления во время мочеиспускания и объёмной скорости тока мочи.

Сочетание урофлоуметрии с цистоманометрией во время мочеиспускания позволяет более точно оценить величину внутриуретрального сопротивления, что особенно важно для диагностики ранних стадий инфравезикальной обструкции. Среднюю объёмную скорость мочеиспускания можно оценить и самым простым способом: разделить объём выделенной мочи (мл) за один акт мочеиспускания на его продолжительность (с).

О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результатам определения профиля внутриуретрального давления. Сущность метода заключается в следующем. По уретре с постоянной линейной скоростью протягивают двухходовый катетер с торцевым и двумя отстоящими от него на 5 см боковыми отверстиями.

Измеряют и регистрируют сопротивление, которое оказывает выходящей жидкости или газу замыкательный аппарат мочевого пузыря (внутренний и наружный сфинктеры, предстательная железа). Получаемую кривую изменения давления называют профилем внутриуретрального давления (ПВД). Наиболее часто определяют ПВД при обследовании больных с недержанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Для недержания мочи характерно снижение величины максимального внутриуретрального давления и укорочение ПВД.

Урофлоуметрия — скрининговый метод обследования пациентов с нарушенным мочеиспусканием, не позволяющий точно локализовать место предполагаемой дисфункции. Однако отклонения, выявленные по данным урофлоуметрии, служат показанием к дальнейшему уродинамическому обследованию.

У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отмечают при заполнении мочевого пузыря до 100—150 мл и внутри пузырном давлении 7—10 см вод.ст., резко выраженный позыв — при заполнении до 250—350 мл и внутрипузырном давлении 20—35 см вод.ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться.

Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание возникают уже при небольшом заполнении мочевого пузыря (100—150 мл), то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря до 600—800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10—15 см вод.ст.), а позыва на мочеиспускание при этом ещё нет, то такой пузырь называют гипорефлекторным.

Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет 45—50 см вод.ст., у мальчиков — 74 см вод.ст.; у женщин — 40—45 см вод.ст.

Профилометрия уретры — запись давления, вызываемого боковыми стенками мочеиспускательного канала вдоль всей его длины. Исследование позволяет оцепить общую и функциональную длину профиля, максимальное уретральное давление и давление закрытия или разность между внутриуретральным и внутрипузырным давлениями.

Полную информацию о состоянии нижних мочевыводящих путей и тазовой диафрагмы, а также об их взаимодействии можно получить с помощью регистрации уретрального, мочепузырного, абдоминального, детрузорного давления и электромиографии тазового дна.

Противопоказания

В клинической практике фиброуретроцистоскопия может применяться для биопсии уретры и мочевого пузыря, катетеризации мочеточников с выполнением ретроградной уретеропиелографии или смещением конкремента для дистанционной ударноволновой литотрипсии или перкутанной хирургии, для проведения трансуретральной рентгенотелевизионной уретеролитоэкстракции, уретроцистолитотрипсии мелких камней (гибкие электроды литотрипторов «Урат-2», «Байкал» и др.), удаления инородных тел, электрокоагуляции и лазерной хирургии уретры и мочевого пузыря и др.

Острые воспалительные заболевании моченспускательного канала, мочевого пузыря, органов мошонки и предстательной железы, а также заболевания, препятствующие проведению инструмента в мочевой пузырь (стриктура уретры, доброкачественная гиперплазия или рак предстательной железы больших размеров).

Уретроцистоскопия

— осмотр мочеиспускательного капала и мочевого пузыря с помощью эндоскопа (цистоскопа).

Это дополнительный, инвазивный метод исследования, поэтому для выполнения уретроцистоскопии существуют строгие показания:

• гематурия;
• указание в анамнезе на травму органов мочеполовой системы и области промежности;
• обструктивное мочеиспускание;
• при надлобковой боли как ведущем проявлении заболевания и резистентной к стандартной терапии; для исключения интерстициального цистита;
• для дифференциальной диагностики с различными заболеваниями, когда исчерпаны возможности неинвазивных методов диагностики;
• в некоторых случаях с лечебно-диагностической целью — после диагностического этапа гидростатической дилатации мочевого пузыря под общей анестезией.

Рисунок 1-8. а — цистоскоп; б — резектоскоп; в — фиброскоп

Цистоскоп (рис. 1-8, а) состоит из тубуса, через который подают промывную жидкость, обтуратора с закруглённым концом для удобства проведения инструмента, оптической части с волоконным освещением, и одного или двух рабочих каналов для проведения мочеточниковых катетеров и биопсийных щипцов. Кроме ригидных цистоскопов, есть также фиброскопы (рис. 1-8, в), изгиб которых можно изменять в ходе исследования. Ими особенно удобно проводить осмотр передней стенки мочевого пузыря.

Противопоказания к уретроцистоскопии — острые воспалительные заболевания нижних мочевых путей (острый простатит, острый уретрит), которые могут привести к развитию уросепсиса. Особая осторожность необходима у больных с врождёнными и приобретёнными пороками сердца, а также с искусственными клапанами сердца.

У взрослых исследование проводят под местной анестезией (иногда под эпидуральной анестезией), у детей — желательно под общим наркозом. В мочевой пузырь ригидные инструменты можно провести вслепую как женщинам, так и мужчинам. В сложных случаях используют визуальный обтуратор и 0-градусную оптику, Полученную после введения инструмента мочу направляют на бактериологическое, а при необходимости — на цитологическое исследование (новообразования мочевого пузыря). Лучшая визуализация слизистой бульбозного, простатического отдела уретры, семенного бугорка обеспечивается использованием 30-градусной оптик.

После введения инструмента в мочевой пузырь оптику следует сменить на 70-градусную, с помощью которой лучше осматривать устья мочеточников. При осмотре мочевого пузыря обращают внимание на образования, трабекулярность стенки, дивертикулы, воспалительные изменения, физиологический объём мочевого пузыря (если исследование проводят под местной анестезией).

В заключение нежелательно использовать понятие «нормальная картина», следует описывать даже неизменённые параметры (цвет, расположение, степень открытия устьев мочеточников), что окажет неоценимую помощь для последующего обследования. По окончании исследования мочевой пузырь следует опорожнить и удалить инструмент.

Уретроцистоскопия (рис. 1-10) — обязательный метод исследования при тотальной гематурии, так как она позволяет установить источник кровотечения и предпринять дальнейшие диагностические процедуры для установления его причины. При этом исследование должно быть выполнено немедленно в том лечебном учреждении, куда обратился больной с тотальной макрогематурией. Экстренность обусловлена тем, что кровотечение, раз возникнув, вскоре может прекратиться.

Рисунок 1-10. Уретроцистоскопия

Цистоскопия — основной метод диагностики опухолей мочевого пузыря. Она позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить локализацию, распространённость и стадию опухолевого процесса, отношение опухоли к устьям мочеточников. Цистоскопию у больных с опухолью мочевого пузыря часто сочетают с взятием кусочка ткани для гистологического исследования.

Цистоскопия — один из ведущих методов диагностики туберкулёза мочевой системы. Характерный вид туберкулёзных бугорков, втянутость устья мочеточника на стороне поражения, иногда его буллёзный отёк свидетельствуют о специфическом процессе. Распространение процесса по парауретральным лимфатическим сосудам в диагностически трудных случаях — показание для взятия кусочка ткани мочевого пузыря в области устья мочеточника.

Трудно перечислить все заболевания мочевых путей, при которых цистоскопия может дать ценную информацию. Это инородные тела мочевого пузыря и его дивертикул, пузырно-кишечные фистулы и лейкоплакии, специфические поражения мочевого пузыря при паразитарных заболеваниях и многие другие патологические процессы.

Ю.Г. Аляев