Обостренные урологические заболевания — описание болезни

Содержание

Предрасполагающие факторы

Выделяют три группы предрасполагающих факторов, увеличивающих риск развития мочекаменной болезни.

• Внешние факторы. Вероятность развития мочекаменной болезни возрастает, если человек ведет малоподвижный образ жизни, приводящий к нарушению фосфорно-кальциевого обмена. Возникновение мочекаменной болезни могут спровоцировать особенности питания (избыток белка, кислая и острая пища, увеличивающая кислотность мочи), свойства воды (вода с повышенным содержанием солей кальция), недостаток витаминов группы В и витамина А, вредные условия труда, прием ряда препаратов (большие количества аскорбиновой кислоты, сульфаниламиды).
• Местные внутренние факторы. Мочекаменная болезнь чаще возникает при наличии аномалий развития мочевыделительной системы (единственная почка, сужения мочевыводящих путей, подковообразная почка), воспалительных заболеваниях мочевого тракта.
• Общие внутренние факторы. Риск возникновения мочекаменной болезни увеличивается при хронических заболеваниях ЖКТ, длительной неподвижности вследствие заболевания или травмы, обезвоживании при отравлениях и инфекционных болезнях, нарушении обмена веществ вследствие дефицита определенных ферментов.

Мужчины чаще болеют мочекаменной болезнью, но у женщин чаще развивают тяжелые формы МКБ с образованием коралловидных камней, которые могут занимать всю полость почки.

Течение болезни Обостренные урологические заболевания

Почечная колика. Этим термином обычно обозначают резкие схваткообразные боли, возникающие при нарушении оттока мочи из почки. Нарушение пассажа мочи из верхних мочевых путей может возникнуть в результате закупорки мочеточника или лоханки камнями, кровяными и другими сгустками, либо опухолями; а также за счет перегибов мочеточника и периуретерита. Мочеточник может быть сдавлен извне опухолями забрюшинного пространства и таза.

Приступообразностъ. Колика возникает внезапно в любое время суток, в покое и в движении. Весьма интенсивные боли в поясничной области чаще всего появляются среди полного здоровья.

Иррадиация — весьма характерный признак почечной колики. Боли обычно иррадиируют по ходу мочеточника вниз в паховую область, бедро, половые органы. Обструкция средней трети мочеточника, при локализации с правой стороны вызывает болевой синдром в правой подвздошной области, что может симулировать острый аппендицит.

Периодичность. В отличие от достаточно монотонного характера болей при внутрибрюшных катастрофах, почечная колика характеризуется определенной периодичностью. Боль, вызванная обструкцией мочеточника, нарастает с сокращением цистоида и резком повышении давления в коллекторной системе почки. Периодичность усиления интенсивности болевого синдрома, таким образом, совпадает с сокращением цистоидов мочеточника.

Положение больного при почечной колике также весьма характерно. В момент приступа больные очень беспокойны, мечутся не только в постели, но и по комнате, принимают самые разнообразные положения с целью облегчения болей.

Острый пиелонефрит — острое неспецифическое воспалительное заболевание паренхимы почки и чашечно-лоханочной системы. Первой стадией заболевания является серозный пиелонефрит, который при прогрессировании воспалительного процесса может перейти в гнойный. В свою очередь, он может трансформироваться в апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки.

Клиническая картина острого пиелонефрита зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям. Он часто сопровождает почечную колику, однако может возникнуть и без затруднений оттока мочи. Если пиелонефрит развивается на фоне почечной колики, воспалительная реакция (гипертермия, ознобы, лейкоцитоз) появляется спустя несколько часов от начала болевого синдрома.

В этом случае в клинических проявлениях преобладают симптомы острого нарушения оттока мочи. В тех ситуациях, когда пиелонефрит протекает без полной блокады пассажа мочи из почки, болевой синдром не столь выражен, доминируют признаки острого воспаления почки: локализованная постоянная боль в косто-вертебральном углу соответствующей стороны, повышение температуры тела до 39-40°С, общая слабость, тошнота, иногда рвота. Заболевание носит волнообразный характер, приступы сопровождаются потрясающими ознобами, сменяющимися проливным потом.

Травмы почек встречаются чаще повреждений других органов мочевыделительной системы. В хирургической практике чаще всего встречаются сочетанные и комбинированные травмы, при которых следует проводить дифференциальный диагноз травматических повреждений различных органов. Хирург обязан уметь своевременно выявить и оказать квалифицированную помощь пострадавшим с травматическим повреждением почки.

Инфаркт почки — острый некроз участка почки в результате ишемии. В зависимости от механизма возникновения различают артериальный (ишемический) и венозный (геморрагический), а также комбинированный инфарктыпочки. Инфаркт почки может возникнуть также в результате ятрогенного повреждения сосудов во время операции.

Геморрагические инфаркты формируются при нарушениях оттока крови от почки по почечной вене. Артериальные инфаркты развиваются за счет острого нарушения притока крови в системе почечных артерий. Артериальный и венозный инфаркты почки отличаются по клиническим проявлениям.

Венозный инфаркт развивается медленнее, но протекает значительно тяжелее артериального, ему свойственно наличие продромального периода. Последний характеризуется появлением тахикардии, болей в области почки, озноба, повышением температуры тела, а затем и возникновением гематурии. Она бывает настолько интенсивной, что нередко приводит к тампонаде мочевого пузыря.

Современные методики позволяют выявлять любые виды камней, поэтому проводить дифференцировать мочекаменную болезнь от других заболеваний обычно не требуется. Необходимость провести дифференциальную диагностику может возникнуть при остром состоянии – почечной колике.

Обычно постановка диагноза почечной колики не вызывает затруднений. При атипическом течении и правосторонней локализации камня, вызывающего обструкцию мочевыводящих путей, иногда приходится проводить дифференциальную диагностику почечной колики при мочекаменной болезни с острым холециститом или острым аппендицитом. Диагноз основывается на характерной локализации болей, наличии дизурических явлений и изменений мочи, отсутствии симптомов раздражения брюшины.

Возможны серьезные затруднения при дифференциации почечной колики и инфаркта почки. В том и в другом случае отмечается гематурия и выраженные боли в поясничной области. Не следует забывать, что инфаркт почек обычно является следствием сердечно-сосудистых заболеваний, для которых характерны нарушения ритма (ревматические пороки сердца, атеросклероз).

Этиология и патогенез

Пока исследователи только изучают различные группы факторов, их взаимодействие и роль в возникновении мочекаменной болезни. Предполагают, что существует ряд постоянных предрасполагающих факторов. В определенный момент к постоянным факторам присоединяется дополнительный, становящийся толчком к образованию камней и развитию мочекаменной болезни. Оказав воздействие на организм больного, этот фактор впоследствии может исчезнуть.

Мочевая инфекция усугубляет течение мочекаменной болезни и является одним из важнейших дополнительных факторов, стимулирующих развитие и рецидивирование МКБ, поскольку ряд инфекционных агентов в процессе жизнедеятельности влияет на состав мочи, способствует ее ощелачиванию, образованию кристаллов и формированию камней.

Лечение мочекаменной болезни

Тактика в отношении почечной колики заключается в быстром и полном купировании болевого синдрома при помощи спазмолитических, обезболивающих и наркотических средств, а самое главное, путем восстановления оттока мочи из почки. Следует уделять особое внимание продолжительности этого синдрома, так как длительность окклюзии мочеточника определяет прогноз заболевания.

При подозрении на деструкцию почечной паренхимы, необходимо экстренное оперативное вмешательство с целью визуальной оценки состояния почки, ее дренирования, возможной декапсуляции или нефрэктомии. Отсутствие признаков деструктивного процесса выдвигает на первый план необходимость отведения мочи из верхних мочевыводящих путей.

Для этого применяют цистоскопию с катетеризацией мочеточника или нефростомию. Последняя может быть выполнена чрескожным пункционным доступом под контролем рентгеноскопии и/или ультразвука, либо путем открытого оперативного пособия. В то же время хирург должен быть готов провести открытую нефростомию, если к этому вынуждает интраоперационная ситуация.

Техника открытой нефростомии. В положении больного на боку при согнутом операционном столе подреберным разрезом осуществляют внебрюшинный доступ к почке. После визуальной оценки ее состояния выделяют почечную лоханку. На нее накладывают 2 шва синтетической нитью 5-0 на аттравматической игле на некотором удалении от лоха-ночно-мочеточникового сегмента.

Стенку лоханки рассекают на протяжении 1-2 см. Полученную мочу направляют на бактериологическое исследование, при обнаружении камня лоханки или лоханочно-мочеточникового сегмента его удаляют. Готовят дренажную трубку небольшого диаметра, конец которой прошивают нитью 1-0. Через разрез в лоханке, в нижнюю чашку вводят длинный изогнутый зажим, которым протыкают почечную паренхиму до капсулы органа.

Капсулу надсекают между браншами зажима, которыми захватывают и проводят через ткань почки приготовленный нефростомический дренаж. Вместо изогнутого зажима можно пользоваться зондом, конфигурацию которого хирург может изменять интраоперационно. Прошитый конец дренажной трубки выводят в рану через разрез в лоханке.

Дистальный конец дренажа выводят наружу кратчайшим путем через контрапертуру на передне-боковой поверхности брюшной стенки и после фиксации к коже шелковой лигатурой подсоединяют к закрытой мочеприемной системе. Рану ушивают послойно.

Оперативное лечение острых пиелонефритов проводят, как правило, по экстренным показаниям. Катетеризация мочеточника является надежным основным методом дренирования почки. Она показана при остром обструктивном пиелонефрите в фазе серозного воспаления. Чрескожная пункционная нефростомия также может быть использована по определенным показаниям (невозможность ретроградной катетеризации) в лечении острых пиелонефритов. Ее выполняют под ультразвуковым или рентгеновским контролем.

Вопрос о виде и объеме прямого оперативного вмешательства необходимо решать в предоперационном периоде, одновременно учитывая возможные изменения тактики на операционном столе. Хирургический доступ должен быть адекватным для подхода к почке, полного ее выделения, ревизии и возможного дренирования. Основные этапы и варианты выполнения органосохраняющих операций при остром пиелонефрите следующие: после люмботомии вскрывают паранефральную клетчатку по ребру почки, далее выделяют и вскрывают лоханку, чаще путем задней поперечной пиелотомии.

Полученную мочу направляют на бактериологический анализ. Если имеется камень лоханки, его удаляют. Камни верхней части мочеточника удаляют из уретеротомического разреза, при более низком их расположении — на последующих этапах лечения. Если возникает необходимость дренирования, нефростому лучше устанавливать до вскрытия фиброзной капсулы почки.

После ушивания разреза лоханки почку декапсулируют. При наличии карбункулов почки их иссекают. Оперативная тактика при абсцессах почки определяется индивидуально в зависимости от локализации и распространенности процесса. В одних случаях производят иссечение его с капсулой, в других — резекцию свободной капсулы, реже выполняют резекцию полюса почки.

Очень серьезным и иногда трудно решаемым представляется вопрос о нефрэктомии при остром гнойном пиелонефрите. Единого мнения о показаниях к этой операции нет. Нефрэктомия может быть абсолютно показанной при гнойно-деструктивных изменениях в почке с признаками тромбоза и вовлечением в гнойный процесс более 2/3 массы почки, при множественных сливных карбункулах, длительном гнойном процессе в блокированной и нефункционирующей почке.

Показания к нефрэктомии при гнойном пиелонефрите могут возникнуть у ослабленных пациентов вследствие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, у лиц пожилого и старческого возраста, а также при сепсисе после инфекционно-токсического шока при нестабильном состоянии жизненно важных функций организма.

Паранефрит — острое воспаление околопочечной жировой клетчатки. Заболевание характеризуется болями разной степени выраженности в косто-вертебральном углу на стороне поражения, выраженными признаками системной воспалительной реакции.

В конце 60-х годов прошлого столетия смертность от паранефрита превышала 50 %. Столь высокая летальность в эру антибактериальной терапии была главным образом обусловлена трудностями диагностики данного заболевания. Примерно с 1980 года внедрение в клиническую практику новых методов рентгенологической диагностики и разработка новых антибактериальных препаратов позволили значительно ее снизить.

К сожалению, не существует патогномоничных симптомов паранефрита. Кроме классического псоас-симптома (приведение больным ноги к животу на стороне поражения), который может наблюдаться и при других инфекционно-воспалительных заболеваниях почки, иных сколько-нибудь надежных симптомов не описано. Рентгенологические и ультразвуковые методы, помимо визуализации почки, могут выявить нарушения ее подвижности на стороне поражения.

В норме почка здоровых субъектов смещается в акте дыхания на 3-6 см, тогда как при паранефрите у большинства больных отмечается значительное ограничение ее смещаемости. Разрежение контура поясничных мышц на обзорной урограмме также служит неспецифическим рентгенологическим симптомом заболевания. Ведущим методом установки правильного диагноза в настоящее время служит спиральная компьютерная томография, с помощью которой можно детально исследовать состояние околопочечной клетчатки, что наряду с клиническими симптомами позволяет правильно и вовремя выявить заболевание.

Проводя дифференциальную диагностику паранефрита следует помнить, что инфекционный агент может распространиться на околопочечную клетчатку из брюшной полости (при деструктивном аппендиците, абсцессе печени) и забрюшинного пространства (например, при параколите). Равно и наоборот, паранефрит может быть источником инфицирования параколической клетчатки либо печени при ее абсцессе.

Лечение. В серозной стадии заболевания, когда возможно обратное развитие паранефрита, показана антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия до бактериологического анализа мочи с соответствующей коррекцией после определения чувствительности микрофлоры.

При остром первичном гнойном паранефрите показана люмботомия. При гнойном вторичном паранефрите объем оперативного вмешательства увеличивается в зависимости от характера поражения почки. Как правило, выполняют пиело- или нефролитотомию, нефростомию или нефрэктомию. При тяжелых сопутствующих заболеваниях и тяжелом состоянии больного, не позволяющем выполнить операцию на почке, ограничиваются люмботомией, эвакуацией гнойного содержимого и дренированием паранефралъного пространства. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию на фоне длительного нахождения дренажей в ране.

Консервативное лечение изолированных травм почек проводят в тех случаях, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации нет, то есть при травме легкой и средней степени тяжести. Оно заключается в назначении строгого постельного режима на срок 10-15 дней, применении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств, антибиотиков и уроан-тисептиков.

Больного с подозрением на травму почек госпитализируют в ближайшее хирургическое отделение. Без крайней необходимости переводить его в урологический стационар не следует, чтобы обеспечить покой и исключить опасность длительной транспортировки. Для консультации или участия в операции целесообразно пригласить специалиста уролога.

При объективных данных, свидетельствующих об увеличении имеющейся гематомы, отсутствии эффекта от проводимых консервативных мероприятий, показано оперативное вмешательство. При травме почек возможны различные доступы. В случае изолированного разрыва почки чаще применяют поясничный внебрюшинный разрез по XI или X межреберью.

Наличие больших размеров гематомы, ее увеличение и признаки геморрагического шока указывают на необходимость первичного (до выделения почки) обнажение почечных сосудов и временного обескровливания органов. Артерии и вены обеих почек могут быть выделены после вскрытия заднего листка брюшины над аортой, несколько медиальнее нижней брыжеечной вены. Пережатие почечных сосудов позволяет избежать дополнительной кровопотери во время ревизии поврежденной почки.

Лечение мочекаменной болезни

Конкременты при мочекаменной болезни могут локализоваться как в правой, так и в левой почке. У 15-30% пациентов наблюдаются двухсторонние камни. Клиника мочекаменной болезни определяется наличием или отсутствием нарушений уродинамики, изменением почечных функций и присоединившимся инфекционным процессом в области мочевыводящих путей.

При мочекаменной болезни появляется боль, которая может быть острой или тупой, интермиттирующей или постоянной. Локализация боли зависит от местоположения и размеров камня. Развивается гематурия, пиурия (при присоединении инфекции), анурия (при обтурации). Если нет обструкции мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь иногда протекает бессимптомно (13% больных). Первым проявлением мочекаменной болезни становится почечная колика.

При закупорке мочеточника камнем давление в почечной лоханке резко повышается. Растяжение лоханки, в стенке которой находится большое количество болевых рецепторов, вызывает сильную боль. Камни размером менее 0,6 см, как правило, отходят самостоятельно. При сужении мочевых путей и камнях больших размеров обструкция самопроизвольно не устраняется и может вызвать повреждение и гибель почки.

У пациента с мочекаменной болезнью внезапно возникает сильная боль в поясничной области, не зависящая от положения тела. Если камень локализуется в нижних отделах мочеточников, возникают боли внизу живота, иррадиирующие в паховую область. Больные беспокойны, пытаются найти положение тела, при котором боль будет менее интенсивной. Возможно учащенное мочеиспускание, тошнота, рвота, парез кишечника, рефлекторная анурия.

При физикальном осмотре выявляется положительный симптом Пастернацкого, болезненность в поясничной области и по ходу мочеточника. Лабораторно определяется микрогематурия, лейкоцитурия, слабо выраженная протеинурия, повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.

Если происходит одновременная закупорка двух мочеточников, у пациента с мочекаменной болезнью развивается острая почечная недостаточность.

У 92% больных мочекаменной болезнью после почечной колики отмечается микрогематурия, возникающая вследствие повреждения вен форникальных сплетений и выявляемая при проведении лабораторных исследований.

• Мочекаменная болезнь и сопутствующий инфекционный процесс

Мочекаменная болезнь осложняется инфекционными заболеваниями мочевыводящей системы у 60-70% пациентов. Нередко в анамнезе отмечается хронический пиелонефрит, возникший еще до начала мочекаменной болезни.

В качестве инфекционного агента при развитии осложнений мочекаменной болезни выступает стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, вульгарный протей. Характерна пиурия. Пиелонефрит, сопутствующий мочекаменной болезни, протекает остро или приобретает хронический характер.

Острый пиелонефрит при почечной колике может развиваться молниеносно. Отмечается значительная гипертермия, интоксикация. Если адекватное лечение отсутствует, возможен бактериальный шок.

• Коралловидный нефролитиаз

У некоторых больных мочекаменной болезнью образуются большие камни, практически полностью занимающие чашечно-лоханочную систему. Такая форма мочекаменной болезни называется коралловидным нефролитиазом (КН). КН склонен к упорному рецидивирующему течению, вызывает грубые нарушения почечных функций и часто становится причиной развития почечной недостаточности.

Почечные колики для коралловидного нефролитиаза нехарактерны. Вначале болезнь протекает практически бессимптомно. Пациенты могут предъявлять неспецифические жалобы (повышенная утомляемость, слабость). Возможны нерезкие боли в поясничной области. В дальнейшем у всех больных развивается пиелонефрит. Постепенно почечные функции снижаются, прогрессирует почечная недостаточность.

Консервативная терапия

Выбор диеты зависит от состава обнаруженных и удаленных камней. Общие принципы диетотерапии при мочекаменной болезни:

1. разнообразный рацион с ограничением общего объема пищи;
2. ограничение в рационе продуктов, содержащих большое количество камнеобразующих веществ;
3. прием достаточного количества жидкости (следует обеспечить суточный диурез в объеме 1,5-2,5 л.).

При мочекаменной болезни с кальций-оксалатными камнями необходимо сократить употребление крепкого чая, кофе, молока, шоколада, творога, сыра, цитрусовых, бобовых, орехов, клубники, черной смородины, салата, шпината и щавеля.

При мочекаменной болезни с уратными камнями следует ограничить прием белковой пищи, алкоголя, кофе, шоколада, острых и жирных блюд, исключить мясную пищу и субпродукты (ливерные колбасы, паштеты) в вечернее время.

При мочекаменной болезни с фосфорно-кальциевыми камнями исключают молоко, острые блюда, пряности, щелочные минеральные воды, ограничивают употребление брынзы, сыра, творога, зеленых овощей, ягод, тыквы, бобов и картофеля. Рекомендуется сметана, кефир, красная смородина брусника, квашеная капуста, растительные жиры, мучные изделия, сало, груши, зеленые яблоки, виноград, мясные продукты.

Камнеобразование при мочекаменной болезни в немалой степени зависит от pH мочи (в норме – 5,8-6,2). Прием тех или иных видов пищи изменяет концентрацию ионов водорода в моче, что позволяет самостоятельно регулировать pH мочи. Растительная и молочная пища подщелачивает мочу, а продукты животного происхождения подкисляют. Проконтролировать уровень кислотности мочи можно с помощью специальных бумажных индикаторных полосок, свободно продающихся в аптеках.

Если на УЗИ отсутствуют камни (допускается наличие мелких кристаллов – микролитов) для промывания полости почек можно использовать «водные удары». Пациент принимает натощак 0,5-1 литр жидкости (слабоминерализованной минеральной воды, чая с молоком, отвара из сухофруктов, свежего пива). При отсутствии противопоказаний процедуру повторяют раз в 7-10 дней. В случае, когда имеются противопоказания, «водные удары» можно заменить приемом калийсберегающего мочегонного препарата или отвара мочегонных трав.

В ходе терапии мочекаменной болезни применяется ряд лекарственных средств растительного происхождения. Лекарственные травы применяют для ускорения отхождения песка и фрагментов камней после дистанционной литотрипсии, а также в качестве профилактического средства для улучшения состояния мочевыводящей системы и нормализации обменных процессов.

При сопутствующем пиелонефрите назначают антибактериальные препараты. Следует помнить, что полная ликвидация мочевой инфекции при мочекаменной болезни возможна лишь после устранения первопричины этой инфекции – камня в почке или мочевых путях. Отмечается хороший эффект при назначении норфлоксацина. Назначая препараты пациенту с мочекаменной болезнью, необходимо учитывать функциональное состояние почек и выраженность почечной недостаточности.

Обменные нарушения являются важнейшим фактором, обуславливающим рецидивы мочекаменной болезни. Для снижения уровня мочевой кислоты применяют бензбромарон и аллопуринол. Если кислотность мочи не удается нормализовать диетой, перечисленные препараты применяют в комбинации с цитратными смесями. При профилактике оксалатных камней для нормализации щавелевокислого обмена используют витамины В1 и В6, а для предотвращения кристаллизации оксалата кальция – оксид магния.

Широко используются антиоксиданты, стабилизирующие функцию клеточных мембран – витамины А и Е. При увеличении уровня кальция в моче назначают гипотиазид в комбинации с препаратами, содержащими калий (оротат калия). При нарушениях обмена фосфора и кальция показан длительный прием дифосфонатов. Доза и длительность приема всех препаратов определяется индивидуально.

Если отмечается тенденция к самостоятельному отхождению камней, больным с мочекаменной болезнью назначают медикаменты из группы терпенов (экстракт плодов амми зубной и т. п.), обладающие бактериостатическим, седативным и спазмолитическим действием.

Купирование почечной колики осуществляют спазмолитиками (дротаверин, метамизол натрия) в сочетании с тепловыми процедурами (грелка, ванна). При неэффективности назначают спазмолитики в сочетании с болеутоляющими препаратами.